不妊治療(不妊鍼灸、はりきゅう)新宿区のそあら鍼灸院

03-6908-6744
〒160-0023 東京都新宿区西新宿7-13-7 タカラビル2F

問診票フォーム

問診票

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問診票を以下のフォームから事前に提出することが可能です。
そあら鍼灸院ではカウンセリングも重視しています。
より成果を出すために、最後の病歴以外の部分も、できるだけ詳しく書いていただけると嬉しいです。
お名前
フリガナ
生年月日
(満 歳)
郵便番号
都道府県
市区町村
丁目番地
電話番号
メールアドレス
当院を知ったきっかけ
上記で選択した内容をご記入ください
既往歴
基礎体温
低温期 約 高温期 約
月経について
  • ご記入日は 日目
  • 月経周期は 日~
  • 出血期間
  • 不正出血
    いつ頃ですか?
  • 月経量
  • 月経の質
  • 月経痛
  • 鎮痛剤の使用頻度
  • 生理前の気分の変化はいかがですか?
  • 月経の症状、その他気になること 自由記入欄
その他
  • ご結婚はいつですか?
    西暦
  • 妊娠を希望されてから何年になりますか?
    年くらい
  • 鍼灸院に通院していることは、ご主人様や同居のご家族の方はご存知ですか?
  • あなたの
    身長 cm体重 kg
  • 冷えの気になる部位はどこですか?
  • 今までで大きな病気や怪我はありますか?
  • また持病やアレルギーはありますか?
  • ご家族に何か特別な病気の方はいらっしゃいますか?
    <がん 糖尿病 高血圧など>
ご主人について
  • 生年月日
    (満 歳)
  • 精液検査の結果などわかればご記入ください
    精液量 ml総精子数 精子濃度 万ml運動率 %前進運動率 %奇形率(もしくは正常精子形態率) %
これからの身体づくりのために
  • 身体づくりと鍼灸への期待
    良い結果(良い卵子が育つ、着床するetc.)のためには、その前段階があると考えています。

    お身体でどのような点を解消したいですか?
    または鍼灸を通してどのようなことに期待をお持ちですか?

    いくつでもどんな細かいことでも構いません。
    (例:自律神経が整いリラックスできるようになりたい。原因不明と言われてるので、できることを探したい。etc.)
  • 治療の終了をいつまでと決めていますか?
    月頃まで
  • 今までに受けたことのある治療がありましたら、該当するものを選択してください
  • どの位の期間で結果が出るといいと思っておりますか?
    ヶ月
  • どの位の頻度で通うことができますか?該当するものを選択してください
  • 色々な治療院がある中で、何が決め手となって“そあら鍼灸院”を選ばれましたか?
婦人科での病歴
※治療履歴は、できるだけ詳しくお書きいただけますと幸いです。
(タイミング・人工授精・体外受精の内容、採卵回数、移植回数、使用した薬、過去の妊娠の有無、など。)
履歴記入例)
〇〇クリニック
○年○月タイミング
〇〇クリニックに転院
○年○月採卵 5個採卵 4つ受精  胚盤胞凍結1つ

※ホルモン値は重要な参考になりますので分かればご記入ください(FSH、E2、AMH、甲状腺等)